| Oui Non | |
| Avez-vous déjà dépassé la quantité limite de cocaïne que vous vous étiez fixée? | |
| Votre consommation de cocaïne a-t-elle affecté votre travail? | |
| Votre consommation de cocaïne est-elle source de conflit avec votre conjoint(e) ou votre famille? | |
| L'usage de la cocaïne vous cause-t-il des sentiments de dépression, de culpabilité ou de remords? | |
| Consommez-vous sans arrêt jusqu'à l'épuisement de votre réserve de cocaïne ? | |
| La cocaïne vous a-t-elle occasionné des problèmes de sinus ou des saignements de nez ? | |
| Avez-vous déjà souhaité n'avoir jamais pris cette première ligne, dose ou injection de cocaïne? | |
| La cocaïne vous a-t-elle déjà causé des douleurs à la poitrine, des battements de cœur rapides ou irréguliers? | |
| Êtes-vous obsédé par l'idée de vous procurer de la cocaïne lorsque vous n'en avez pas? | |
| Votre consommation de cocaïne vous a-t-elle causé des difficultés d'ordre financier? | |
| Vous sentez-vous euphorique à la seule pensée que vous allez consommer de la cocaïne? | |
| Après avoir consommé de la cocaïne, avez-vous de la difficulté à dormir sans prendre d'alcool ou une autre drogue? | |
| Même en compagnie d'amis ou d'êtres chers, êtes-vous obsédé par l'idée de vous droguer? | |
| Consommez-vous des drogues ou de l'alcool lorsque vous êtes seul? | |
| Avez-vous l'impression que les gens parlent de vous ou vous épient? | |
| Vous faut-il augmenter la dose d'alcool ou de drogue pour obtenir le même effet qu'avant? | |
| Avez-vous déjà essayé d'arrêter ou de réduire votre consommation sans succès? | |
| Vos amis ou des membres de votre famille vous ont-ils laissé entendre que vous pourriez avoir un problème? | |
| Avez-vous déjà menti à votre entourage quant à la quantité ou à la fréquence de votre consommation? | |
| Consommez-vous de la drogue en voiture, au travail, aux toilettes, en avion ou dans d'autres endroits publics? | |
| Craignez-vous qu'en cessant de consommer de la cocaïne, votre travail en soit affecté ou que vous perdiez votre énergie? | |
| Fréquentez-vous des gens ou des endroits que vous éviteriez si vous n'y trouviez pas de drogue? | |
| Avez-vous déjà volé des drogues ou de l'argent à des amis ou à des membres de votre famille? |
Publication approuvée par la Conférence des
Services Mondiaux des Cocaïnomanes anonymes.
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